젊은 눈선생의 일상

1. 역학

1) 유병률

당뇨병 환자수는 전 세계적으로 늘어나고 있습니다. 2045년에는 약 7억명 정도가 당뇨를 진단 받을 것으로 추정하고 있ㄴ는데요. 당뇨망막병증은 당뇨병 환자에서 나타나는 미세혈관 합병증 중 하나로 20세 이상의 성인에서 시력저하를 일으키는 가장 흔한 원인입니다.

현재까지 여러 나라에서 서로 다른 인종과 인구 코호트 내 당뇨망막병증의 유병률을 보고하였고, 그 결과 당뇨망막병증의 유병률은 참여 인종, 분석 방법 및 시기에 따라 약 15.8~50.3%까지 매우 다양하게 확인되었습니다.

2) 발생률

4년 간 추적 결과당뇨망막병증의 발생률은 34.4~59.0%, 당뇨황반부종의 발생률은 1.3~4.3% 였으며 2.3~10.5%에서 증식당뇨망막병증으로 진행하였습니다.

10년간 추적 결과 당뇨망막병증의 발생률은 74%, 당뇨황반부종의 발생률은 13.9~25.4% 였으며 17%에서 증식당뇨망막병증으로 진행하였습니다.

제 1형 당뇨병 환자가 제2형 당뇨병 환자에 비해 당뇨망막병증 발생률 및 증식당뇨망막병증으로 진행할 가능성이 높았으며 당뇨황반부종은 당화 혈색소가 높고 초기 검진 당시 당뇨망막병증 중증도가 심할수록 발생률이 높았습니다.

2. 발생기전

당뇨망막병증은 당뇨병 환자에서 지속되는 고혈당으로 인해 망막 내 모세혈관에 손상이 생기고, 이로 인해 망막 전반에 걸쳐 허혈성 손상이 일어나 신생혈관이 발생하여 실명으로 이어지는 대표적인 허혈망막질환입니다.

고혈당에 만성적으로 노출이 되면 세포 내에도 고혈당을 유발하여 혈관확장인자의 활성을 감소시키고 혈관수축인자에 대한 민감도를 증가시키며 이로 인해 모세혈관 내 압력이 증가하게 됩니다.

또한, 혈관내피세포성장인자(vascular endothelial growth factor, VEGF)의 생성도 촉진되어 혈관의 누출이 증가하게 되고, 점진적으로 망막혈관의 구조적인 변화가 나타납니다.

망막혈관내피세포와 혈관주위세포가 소실되고, 비정상적인 성장인자의 증가가 세포외기질성분의 과잉생산을 촉진하여 기저막의 비후를 초래하게 됩니다.

이는 망막모세혈관의 폐쇄와 망막의 비관류를 초래하게 되고, 이에 따라서 망막허혈이 지속되면서 신생혈관이 생성되게 됩니다. 또, 혈관내피세포의 치밀결합으로 이루어진 혈액망막장벽이 손상되어 혈액성분이 누출되면서 망막이 붓게 되며 삼출물이 축적되어 시세포층의 기능손상이 일어납니다.

쉽게 말해서 정상적인 세포와 망막혈관의 구조적인 변화로 피가 덜 통하게 되고, 피가 통하지 않으니 영양분 공급이 잘 되지 않아 신생혈관이 발생하게 됩니다. 이런 과정에서 혈액과 망막 사이의 장벽이 무너지고, 혈액 성분이 바깥으로 누출이 되면서 망막이 붓게 되고, 삼출물이 축적되면서 시세포층이 망가지게 되는 것입니다.

최근에는 당뇨망막병증 초기 단계부터 망막신경퇴행이 존재한다는 것에 대한 보고들이 이어지면서 당뇨망막병증의 병태생리에 있어서 신경퇴행의 역할에 대한 관심이 높아지고 있습니다.

살빼는 약으로 세계적인 인기를 끌고 있는 위고비(세마글루타이드)가 최근 국내에서 처방이 가능해졌습니다.

위고비의 반감기는 약 165시간으로, 기존에 살 빼는 약으로 알려져 있던 삭센다의 반감기(약 13~15시간)보다 훨씬 길다고 알려져 있습니다. 기존 매일 1회 주사를 맞아야 했던 삭센다에 비해 주 1회 주사를 맞음으로써 편의성이 크게 향상되어 선풍적인 인기를 끌고 있는데요. 

위고비를 맞았을 때 실명을 일으킬 수 있다는 뉴스들이 보도되고 있어 환자들의 불안감이 생기고 있습니다.

결론적으로 말씀드리자면 '아직은 모른다' 가 맞을 것 같습니다.

2024년 7월 JAMA opthalmology에 'Risk of Nonarteritic Anterior Ischemic Optic Neuropathy in Patients Prescribed Semaglutide'라는 제목의 논문이 게재되었습니다. 세마글루타이드를 처방받은 당뇨병 환자에서 비동맥염성 앞허혈시신경병증(Non-arteritic ischemic optic neuropathy, NAION) 발생률과 위험비율에 대해 연구하였습니다.

먼저 비동맥염성 앞허혈시신경병증(NAION)이란 주로 50대에서 한 쪽 눈에 통증 없이 급격한 시력저하를 나타내는 질환입니다. 수 시간에서 수 일에 걸쳐서 시력저하가 나타나고 시력저하와 비례해서 색각이 저하된다는 특징이 있습니다.          또한 아래쪽 수평 시야결손을 나타내고 발병 1~2개월 이내에 악화가 멈추며, 그 이후 진행하는 경우는 거의 없습니다.

안저검사에서 시신경 유두 부종이 대부분 관찰되며 유두 주위 출혈도 흔하게 관찰됩니다. 반대눈의 시신경 유두는 특징적으로 작고 생리적 유두 함몰이 보이지 않을 수 있습니다.

효과가 증명된 치료법은 아직 없으며 증명된 예방법도 존재하지 않습니다.

연구 대상은 세마글루타이드를 처방받은 환자와 다른 항당뇨병제 또는 체중 관리 약물을 처방받은 환자를 비교하여 NAION의 누적 발생률과 위험 비율(Hazard ratio, HR)을 측정하였습니다.

당뇨병 환자 중 세마글루타이드 처방군의 NAION 발생률은 8.9%, 비교군은 1.8%로 4.28배 높은 위험 비율을 보였고,

비만/과체중 환자에서도 유사한 경향이 나타났으며, 세마글루타이드 처방군의 발생률은 6.7%, 비교군은 0.8%로 7.64배 높은 위험 비율을 보였습니다.

따라서 세마글루타이드 사용과 NAION 발생 간에는 연관성이 있었지만 NAION의 발생 병인가설 및 위험인자에 당뇨가 있기 때문에 당뇨 환자는 이미 당뇨를 진단 받지 않은 분보다 NAION 발생의 위험성이 높을 수 있습니다. 또한 위 논문은 2017년부터 2023년까지의 병원 데이터베이스를 활용한 후향적 코호트 연구를 수행하였고, 관찰적인 성격을 띄어서 명확한 인과 관계를 확인하려면 추가 연구가 필요 할 것으로 보입니다.

결론적으로 명확한 인과 관계가 밝혀지지 않은 만큼 사용을 중단 할 필요까지는 없어 보이지만 위의 증상이 발생하진 않는지 주의하면서 사용하셔야 할 것으로 보입니다.

Figure1 출처 : https://www.researchgate.net/figure/Fundus-photography-OU-Photograph-OD-is-normal-but-OS-shows-subtle-inferior-optic-nerve_fig1_6449002

Figure2 출처 :  https://www.reviewofoptometry.com/article/keep-an-eye-on-naion

Figure3 출처 : 신경안과학

1. 세극등현미경 검사(Slit-lamp biomicroscopy)

세극등은 특수한 조명장치와 현미경으로 구성된 장치로, 주로 외안부와 전안부 검사에 이용되는 안과의 기본 장비 입니다.

보통 10배나 16배로 확대해서 관찰하지만 40배까지도 확대가 가능하며, 조명 장치에서 나오는 빛의 강도, 방향, 폭을 다양하게 조절 하여 사용 할 수 있습니다.

빛이 들어가는 각도를 조절하고 초점을 이동시키면서 결막과 각막 부위부터 관찰한 후 차차 초점을 눈 뒤쪽으로 이동하면 앞방, 홍채, 수정체를 지나 유리체의 앞부분까지도 관찰 할 수 있습니다.

또 특수한 보조 기구(렌즈)를 함께 사용하면 유리체의 뒷부분과 망막, 앞방각까지도 상세하게 관찰 할 수 있고, 세극등에 부착된 압평안압계를 이용하여 안압을 측정 할 수 있습니다.

세극등 현미경을 이용하여 시행 할 수 있는 대표적인 검사

1. 형광염색 검사

각막염색은 각막상피세포층과 표면환경을 평가하는데 좋은 진단 방법으로, 세극등에서 가장 일반적으로 실시 됩니다. 플루오레세인(Fluorescein)은 코발트블루(Cobalt blue) 빛을 쏘이면 초록핵 형광을 띄게 되는데, 건강한 세포는 형광염색이 잘 안되지만 세포와 세포 사이의 연접부가 파괴되면 형광물질이 세포 사이 및 기질로 빠르게 확산합니다.

따라서 간단하게 말하자면 상처가 생긴 부위가 초록색으로 염색이 됩니다. 형광물질의 세밀한 염색 결과는 2~3분이면 사라질 수 있습니다.

- 눈물막파괴시간 검사(Tear break-up time, TBUT) - 안구건조증 검사

플루오레세인 용지로 염색한 눈물막을 코발트블루 빛을 쏘이면 눈물막을 명확하게 관찰 할 수 있습니다.

눈물막 파괴시간(Tear break-up time)은 다음과 같이 이루어 집니다.

눈물막이 파괴되지 않은 채로 유지되고 있는 부분은 플루오레세인 염색이 되어 초록색 형광을 띄고 있게 되지만

눈물막이 파괴된 부분에는 dry spot이 발생하여 초록 형광이 아닌 dark area가 발생하게 됩니다.

이 dark area의 발생 시간을 측정하는 것을 눈물막 파괴시간 검사이며 10초 이상 눈물막이 유지되는 경우를 정상으로 판단합니다.

10초 미만의 시간내에 눈물막이 파괴되는 경우를 비정상으로 판단하며, 특히 5초 미만일 경우에는 안구건조증으로 진단하게 됩니다. 

2. 안저검사

세극등 현미경을 통해 망막을 보려면 특수 렌즈를 사용하여야 합니다.

특수 렌즈에는 비접촉 렌즈와 접촉 렌즈로 나뉘고 각각 렌즈로 볼 수 있는 망막의 범위와 상의 크기가 달라집니다. 

- 비접촉 렌즈

대표적으로 사용되는 비접촉 렌즈는 아래 3가지 종류이고 눈앞에 렌즈를 가져다 대고 비접촉인 상태에서 망막 상태를 평가 할 수 있게 해줍니다. 

저 같은 경우에는 주로 비산동일 경우에는 90D로 시신경 상태를 평가하고 산동 상태일 때는 Wide filed나 Super field를 사용하는 것을 선호합니다.

- 접촉 렌즈

접촉렌즈는 렌즈의 면이 직접적으로 안구에 닿게 해서 망막을 평가하거나 녹내장 평가에 사용합니다. 접촉 시에는 안구에 안약으로 만들어진 국소 마취제를 점안하고, 렌즈에 윤활제를 뿌린 후 안구에 접촉시킵니다.

망막에서 대표적으로 사용되는 렌즈는 Mainster wide field lens와 Goldman 3-mirror lens 등이 있습니다.

두 렌즈는 망막의 레이저를 시행할 때 주로 사용되고 골드만 3면경(Goldman 3-mirror lens)과 같은 경우에는 gonioscopy를 시행할때도 사용되곤 합니다. 

3. 안압검사(골드만 압평 안압계, Goldmann applanation tonometer)

압평안압계는 각막에 압력을 주어 각막이 편평해질때까지의 압력을 측정하여 안압을 측정하는 방법입니다.

대표적으로 골드만 압평안압계를 사용하며 약자로 GAT로 표현합니다.

환자의 안구에 형광 염색을 하여 눈물을 염색 시킨뒤 골드만 안압계의 프리즘을 각막 표면에 닿게하면 두 개의 상하 반원이 보입니다. 그리고 옆의 다이얼을 돌려서 수치를 조절하면서 두 개의 반원의 안쪽 경계가 만나도록 상태가 되도록 한 후 다이얼의 수치를 읽으면 이것이 바로 눈의 안압입니다.

결론적으로 세극등 현미경은 안과 의사라면 누구나 잘 다룰 줄 알아야 하고 그 쓰임새가 매우 많기 때문에 모든 안과에서 기본적으로 사용 중인 검사입니다. 안과 진료 시에 어떤 검사를 하는지 유심히보시고 어떤 검사를 받았는지 이해 하시는데 도움이 되었으면 좋겠습니다.

안과학 용어와 약어는 같은 안과 의사들을 제외한 타과 의사들도 잘 모르는 것이 많은데요.

때문에 대한안과학회 학술용어위원회에서는 1994년 9월에 안과학 용어집 초판을 발행하였고, 2016년에 개정판을 발행하였습니다.

현재까지 이 용어들을 가지고 안과의사들이 논문 작성, 대국민 홍보 등에 자주 사용되고 있고, 관련 의학회 회원들에게도 유용하게 사용되는 중입니다.

간편하게 궁금한 용어가 있으면 아래 사이트에서 검색 가능하고 논문 작성 등에 유용하게 사용 하시면 될 것 같습니다.

https://www.ophthalmology.org/terminology/term.html